RESUMEN
Antecedentes:
La tuberculosis es la pandemia que más muertes ha causado a la humanidad. Objetivo.
alertar sobre incongruencias que limitan la aproximación al conocimiento real
de la tuberculosis y pueden favorecer su expansión durante la COVID-19. Desarrollo:
seis incongruencias limitan el conocimiento real de la enfermedad: a) su subestimación, b) considerarla
exclusiva de la pobreza, c) desestimar los integrantes zoonóticos del complejo Mycobacterium
tuberculosis, d) subvalorar a los animales como reservorios, e) ignorar la
relación enfermedad - ecología y f) el desfasaje entre la taxonomía molecular
actual y las anteriores limitantes. Factores que la descontextualizan,
distorsionan su estado real y retardaron las decisiones para su erradicación
hasta 2018. Desde 2020, la
casi absoluta subordinación de los sistemas salud a la COVID-19, interfieren
este propósito y pueden provocar un retroceso de la tuberculosis a escenarios
similares a los de 2012. Los estudios sobre
posibles sinergias entre ambas pandemias, aunque escasos, pronostican que los
coinfectados tienen 2,21 - 2,27 veces más probabilidades de morir o desarrollar
una enfermedad grave. Conclusiones: la tuberculosis es la pandemia más
antigua y letal para la humanidad; también la más ignorada. A ello han
contribuido los excesos de confianza, subestimar: las áreas menos favorecidas
del planeta, la participación de animales, el entorno y no adecuar los
conocimientos taxonómicos de avanzada en función de estas limitantes. Situación
que se agrava ante la prioridad que demanda la COVID-19. Valorar las
incongruencias que limitaron un conocimiento más objetivo de la tuberculosis
sería un primer paso para su futura erradicación.
Palabras clave: complejo
Mycobacterium tuberculosis, pandemia, subnotificación, tuberculosis,
zoonosis (Fuente MeSH)
ABSTRACT
Background: Tuberculosis is the pandemic
causing the highest death toll in humans. Aim. To warn on the incongruities that limit an approximation to the
real knowledge of tuberculosis, and may favor its spread in the COVID-19 times.
Development: Six
incongruities are hindering real knowledge of the disease: a) underestimation,
b) exclusive occurrence in poor settings, c) underestimation of the zoonotic
elements of the Mycobacterium tuberculosis complex, d) underrating of
the animal reservoirs, and f) detachment between the current molecular taxonomy
and the previous limitations. The factors that contextualize it can alter its
real status, and delayed the decisions necessary for its eradication until
2018. Since 2020, almost the absolute subordination of health systems to
COVID-19 interfered with that purpose and may cause a setback of tuberculosis
to a situation similar to 2012. Though scarce, studies on possible synergies
between the two pandemics predict that coinfected patients are 2.21-2.27-fold
more likely to die or develop a serious disease. Conclusions: Tuberculosis is the oldest and most
lethal pandemic to humanity; it is also the most commonly ignored. It has been
caused by overconfidence, underestimation of the least favored areas of the
planet, the participation of animals, the environment, and the absence of a
proper state-of-the-art taxonomic knowledge to tackle these threats. This
situation has been aggravated by the priority demanded by COVID-19. A first
step to achieve its eradication in the future would be to assess the
incongruities that hindered the existence of more objective knowledge of
tuberculosis.
Keywords: Mycobacterium tuberculosis
complex, pandemic, under notice, tuberculosis, zoonosis (Source MeSH)
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una de las primeras enfermedades humanas. Algunos
defienden que surgió en el Neolítico y tuvo un origen zoonótico (Sabin et
al., 2020). Fuentes más recientes la remontan al Paleolítico, cuando una
micobacteria ambiental, antecesora del posterior complejo Mycobacterium
tuberculosis (MTC), eligió a Homo sapiens como especie hospedera
exclusiva (Cardona, Catala y Prats, 2021). Pese a la incertidumbre destacan
tres elementos: humanos – animales - entorno. No siempre valorados en los
estudios del tema (Katale et al., 2019).
La percepción del impacto de las especies zoonóticas del MTC en la
salud humana ha sido variable, e incluso nula en múltiples revisiones del tema
(Barberis et al., 2017). Recientemente, acorde a la taxonomía más
depurada, se propuso reconocer a M. tuberculosis como única especie en
dicho conjunto (Riojas et al., 2018). Un planteamiento, incuestionable
desde el punto de vista molecular, que no da respuestas a la diversidad e
individualidad que siempre se les reconoció a los restantes miembros del
complejo. Una decisión que contribuiría a atomizar el componente zoonótico de
la enfermedad y minimiza el papel de los animales en esta milenaria enfermedad
aún más (van de Weg et al., 2020). De nuevo, se pone en riesgo la
trilogía humanos-animales-entorno en el fenómeno analizado.
Hasta la primera mitad del siglo XX se valoró a la enfermedad como
pandemia letal. En los 80, ante la supuesta erradicación de M. bovis en
muchos países desarrollados del hemisferio norte, se concluyó que estaba
controlada (Kleeberg, 1984). El advenimiento del SIDA, y su frecuente
concomitancia con la tuberculosis, desvelaron el incremento de la
antibiorresistencia en cepas productoras de esta última. Elemento que
potenciaba su expansión y letalidad (Barba, 2020). Una década después, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) la reevaluó como “emergencia global”
(Candelaria et al., 2014). En 2015 se decidió su definitiva erradicación
a través de la campaña “Fin de la TB)” (World Health Organization –WHO,
2015), que no inició hasta avanzado el 2018 (Maciel y Almeida da Silva,
2021).
En 2019 se apreciaron los primeros logros; justo el momento en que
emergió la COVID-19. La atención hegemónica que demanda su diagnóstico,
terapéutica y control limitan el cumplimiento de las metas planeadas para
erradicar la tuberculosis (Maciel y Almeida da Silva, 2021). Un mal al que, con
toda justicia, se ha identificado como “la pandemia ignorada” (Barba, 2020).
Esta propuesta tiene como objetivo alertar sobre incongruencias que
limitan la aproximación al conocimiento real de la tuberculosis y pueden
favorecer su expansión durante la COVID-19.
DESARROLLO
Tuberculosis, subvaloración o exceso
de confianza; determinismo geográfico y social
La subvaloración ha devenido el talón de Aquiles de múltiples
enfermedades antiguas y letales, en su mayoría zoonóticas. Este encasillamiento
propicia su persistencia e incremento; también las trabas a quienes las
estudian y tratan de divulgar los resultados logrados. Esta percepción obedece
a valoraciones objetivas y subjetivas fuera de contexto que condicionan la
imagen distorsionada del problema. Con
frecuencia lo que lacera silentemente a una región permanece así hasta que
impone un riesgo al resto del mundo (Barreto, Rodríguez y Barreto, 2021). El
Ébola es un ejemplo aún palpitante (Gates, 2015).
La tuberculosis es la enfermedad microbiana que ha ocasionado más
muertes a la humanidad. Durante los 300 años posteriores a 1750 murieron mil
millones de personas; la mayoría entre 1760 – 1810. Momento a partir del cual
hubo una tendencia a la disminución hasta 1914. Un punto de incremento
explosivo de la enfermedad que acompañó a la Primera Guerra Mundial hasta sus
finales (Murray, 2015).
Otras fuentes refieren igual cifra de pérdidas humanas en solo 200
años, comprendidos entre los siglos XVIII y XX. Las estimaciones se realizaron
a partir de los primeros registros epidemiológicos compilados en Europa. En los
mismos se refiere una incidencia en Londres, Estocolmo y Hamburgo de 900
muertes/100,000 habitantes (Paulson, 2013). Las mejoras en el nivel de vida de
las naciones industrializadas y el advenimiento de los antibióticos en el siglo
XX redujeron la mortalidad por esta causa (Mondoni, Centanni y Sotgiu, 2020). Esta situación volvería a revertirse durante
las dos guerras mundiales (Paulson, 2013).
A un siglo de lo aportado por Koch, en las naciones desarrolladas del
hemisferio norte se asumió que la tuberculosis estaba controlada debido a: 1)
una terapia actualizada y efectiva; 2) la adopción de medidas preventivas entre
las que destacaba la pasteurización de la leche previa a su venta o a la
elaboración de sus derivados (Kleeberg, 1984). Resolución encaminada a
erradicar los cuantiosos casos de tuberculosis humana debidos a M. bovis.
A partir de ese momento la especie del MTC con mayor rango de hospederos se
obvió en los sucesivos programas de control de la enfermedad (Allen, Ford y
Skuce, 2021).
Dos decisiones desacertadas: la primera, inexacta, regionalista e
ilusoria. Obviaba la existencia de otros escenarios muy ajenos a tal optimismo:
el Sudeste de Asia, África, el Oeste del Pacífico y el Este del Mediterráneo.
Aunque se podría citar más ejemplos, estas cuatro regiones aunaban el 95% de
los casos y el 98% de las muertes por tuberculosis. Un problema que persiste y se acrecienta
(Barba, 2020). La segunda disposición posibilitó la difusión e incremento
descontrolados de M. bovis tanto en animales domésticos como silvestres,
otro desastre que ha heredado el presente siglo (Allen, Ford y Skuce, 2021).
En 1993 la Asamblea General de la OMS declaró a la tuberculosis
“emergencia global” debido a su resurgimiento en países en desarrollo y
desarrollados. Cesaba así la falacia de asociar la enfermedad a la pobreza
(Barba, 2020). La disposición respondía a diversas condicionantes. En primer
lugar, la ingente pandemia del SIDA y los riesgos que imponía a los pacientes
inmunodeprimidos la aparición creciente de cepas de M. tuberculosis
antibiorresistentes (Mondal et al., 2016). En segundo lugar, el aumento
de las migraciones y las crisis económicas, dos elementos potenciadores de las
enfermedades infecciosas (Popejoy et al., 2017). En tercer lugar,
destacaba el descuido en que habían caído los programas de control de la
enfermedad, pese a ser la segunda causa de muertes humanas en ese momento
(Barba, 2020).
En mayo de 2012 los Estados Miembros en la 65ª Asamblea Mundial de la
Salud demandaron la presentación de un análisis de la situación mundial de la
enfermedad y las estrategias multisectoriales y metas internacionales
posteriores a 2015. Dos años después, la OMS presentó su estrategia “Fin de la
TB”. Las metas hasta 2035 comprendían una disminución del 95% en la mortalidad
por este concepto (WHO, 2015). Propuesta ratificada en la Asamblea General de las
Naciones Unidas (AGNU) en 2018 (WHO, 2018).
En 2019, a un año de iniciada Fin de la TB, la
enfermedad cobró 1,4 millones de vidas humanas. Un análisis más detallado puso
de manifiesto que 208 000 de los fallecidos estaban coinfectados con el VIH.
Dado que los macrófagos constituyen un nicho intracelular fundamental en la
respuesta a ambos patógenos se ha teorizado al respecto de una posible
modulación conjunta de dichas células para la consecuente aceleración y
progresión de ambas enfermedades (Santos-Pereira,
Magalhães, Araújo y Osório, 2021). Algo que merita esclarecerse pues, interacciones
de este tipo, muy bien podrían involucrar a SARS CoV-2 en el contexto actual.
La OMS y la Unión International contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias, a raíz de la expansión acelerada de la COVID-19 en 2020,
expresaron su preocupación por la repercusión que la misma podría tener para el
logro de las estrategias trazadas en aras de erradicar la tuberculosis (Maciel
y Almeida da Silva, 2021). Preocupación muy justificada cuando se valora el
panorama actual de los países menos favorecidos económicamente, también los que
cuentan con la mayor tasa de afectación (Barba, 2020).
El mejor ejemplo de lo analizado lo brinda Canadá, a pesar de su
privilegiado desarrollo industrial. El advenimiento de la COVID-19 impuso a
este país la adopción de medidas rápidas y eficientes para su control. Muchas
ya aparecían en los programas de lucha contra la tuberculosis. De aplicarse con
igual rigor las cifras de casos y la mortalidad habrían sido menores (Long
et al., 2020). Quienes aportan esta información reconocen que la terapia
antituberculosa desde el siglo XX redujo significativamente la mortalidad y
estuvo a punto de erradicar la enfermedad en casi todo el país. La excepción la
constituyeron los grupos marginales (indígenas, indigentes sin techos y más
recientemente las oleadas de inmigrantes). A estas minorías desfavorecidas y
exentas de tratamientos se achaca la persistencia de la enfermedad. ¿Sucede
igual ante la COVID-19?
La tuberculosis es otra pandemia que tiene como diana las vías
respiratorias. Cuántas razones faltaban para decidir qué hacer. Subvaloración o exceso de confianza,
determinismo geográfico y social pueden haber mediado en la incomprensible
inercia; lamentablemente, no son las únicas.
Los orígenes de la enfermedad y su
entorno
La tuberculosis ha acompañado a la humanidad durante milenios. Dónde,
cuándo y cómo surgió es un tema controversial. Múltiples fuentes coinciden en
que, al igual que su hospedero, el sitio fue África (Gutierrez et al.,
2005; Wirth et al., 2008). Mediante inferencia bayesiana se estimó que
un ancestro del complejo Mycobacterium tuberculosis (ACMTB) emergió en
África Oriental hace 40 000 años. Una región desde donde se expandieron los
primeros humanos modernos. A partir de aquel ACMTB, 10 000 – 20 000 años
después, derivaron dos linajes principales; uno se transmitió a los animales
(Wirth et al., 2008). Gutierrez et al. (2005) ubican al ACMTB
alrededor de 20 000 – 35 000 años antes de la Era Contemporánea. Lo que denota
el paralelismo entre la evolución demográfica humana y estos milenarios
patógenos, algunos de los cuales también lo eran para otros mamíferos.
Criterios que dan un giro de 180 grados a las teorías previas sobre el origen
zoonótico de la enfermedad (Stead, 1997).
Nuevas evidencias, sin descartar el escenario africano, fundamentan que
la enfermedad surgió hace 70,000 años antes de la Era Común (AEC) (Cardona et
al., 2021). Un momento del
Paleolítico Medio cuando los representantes de Homo sapiens clasificaban
como primates y eran relativamente frágiles, por lo que se organizaban en
pequeñas tribus de cazadores y recolectores para sobrevivir (Miller, 2018).
Estas cualidades les convirtieron en hospederos exclusivos de un linaje
ancestral de Mycobacterium tuberculosis responsable de formas no severas
pero crónicas de tuberculosis que pudo ser el inicio de esta interrelación.
Posteriormente, los cambios durante la Transición Demográfica del Neolítico,
dieron paso a formas más virulentas del patógeno, sin riesgos para este de
quedar sin hospedero por los incrementos en las densidades poblacionales
humanas (Cardona et al., 2021).
Lo analizado da respuestas a dónde y cuándo surgió la enfermedad; no al
cómo fue. La variante más plausible postula que, entre 73 000 – 70 000 años
AEC, emergió un ancestro del ACMTB. Fue una micobacteria ambiental que, bajo
presiones ecológicas, eligió como reservorio a Homo sapiens. Se trata de
un período insertado en el Paleolítico Medio. El hito más relevante de ese
momento fue la conquista y control del fuego. El estrecho contacto alrededor de
las hogueras y el aspirar el humo pueden haber condicionado las infecciones
primarias crónicas, como se ha descrito (Cardona et al., 2021).
Esta concepción, a pesar de las evidencias a favor del origen en la
revolución neolítica, demuestra que la misma fue solo un instante importante de
esta historia. Una etapa luego de una crisis climática: la última glaciación.
El tránsito al Neolítico contó con un entorno diferente: una extensa zona
fértil que excedió los límites de África. Este ecosistema favoreció el tránsito
de una economía recolectora a una productora en la que se desarrolló la
agricultura y la ganadería. Permitió a nuestros ancestros establecerse en
comunidades mayores (Diamond y Bellwood, 2003). Este incremento poblacional
condicionó el predominio de formas más virulentas del ACMTB (Cardona et al.,
2021). Las migraciones en África, y hacia el exterior, favorecieron su
expansión. Un fenómeno continuo –lamentablemente desapercibido- y acrecentado
en el siglo XXI, evidencia inequívoca de la interdependencia
humanos-entorno-enfermedades (Popejoy et al., 2017).
Los vínculos entre la ganadería del Neolítico y el salto inter-especies
de Mycobacterium bovis, o de un ancestro similar (Stead, 1997), no
contradicen las teorías recientes; simplemente suman otra condicionante a las
mismas. M. bovis destaca entre los componentes del MTC por su amplia una
gama de reservorios. Un elemento que le ha permitido arribar a la actualidad
como importante causa de tuberculosis en animales y personas (Allen, Ford y
Skuce, 2021). Sorprendentemente, se le subvalora e ignora, al igual que a otros
miembros zoonóticos, en las revisiones que abordan la enfermedad (Lekko et al.,
2020; Arnot y Michel, 2020). Un error que excluye a los animales del entorno
humano.
Este tópico pretende incentivar las investigaciones sobre tuberculosis
desde el contexto de Una Salud. Opción que explica el por qué ha llegado hasta
nuestros días. Quienes abunden en la
temática constatarán que muy limitadas investigaciones contemplan esta variante
(Katale et al., 2019). [3]
Sobre la relación animales (domésticos y silvestres) - tuberculosis se
abundará en el siguiente tópico. Con respecto al entorno, infinito y crucial en
la actividad de Mycobacterium spp., vale enfatizar dos elementos: a) El
cambio climático. Per se, basta para borrar la vida actual si no se
adoptan medidas urgentes. Cualquier investigación sobre el estado de la
tuberculosis debe considerar este elemento (Harries, Martinez y Chakaya, 2021).
b) La capacidad de Mycobacterium spp. de producir biofilm.
Fenotipo estimulado bajo estrés ecológico; además, la forma en que prevalecen
las bacterias (99.9 %) y les ha permitido su longeva subsistencia (Samal y Das,
2018).
Vale resaltar que, pese al cúmulo de incertidumbres anteriores, se han
dado pasos en el estudio de M. tuberculosis y M. bovis en su
fenotipo biofilm. Explican su resistencia al entorno y a los
antimicrobianos (Richards et al., 2019). Resta abundar en la relación
fenotipo - patogenia del MTC, una línea que ha explicado la persistencia y
estados de cronicidad en otras enfermedades milenarias (Barreto et al.,
2021).
Mycobacterium, el complejo
Mycobacterim tuberculosis y la taxonomía molecular
Si bien la atención a la enfermedad ha sido variable, Mycobacterium
ha acaparado el interés científico de forma ininterrumpida desde finales del
siglo XIX. Las investigaciones sobre patogenia – hospedero enfrentaron un
problema colosal: la inmensa cifra de especies. Cantidad ascendente en
concordancia con el incremento y la sensibilidad de las técnicas moleculares
utilizadas. En 2017 se referían 170 (Forbes, 2017); 188 al año siguiente
(Gupta, Lo y Son, 2018) y 197 en diciembre de 2019, más el vaticinio de
posibles aumentos para el venidero 2020 (Parrish, 2019).
No fue así. El perfeccionamiento tecnológico de la taxonomía dio una
inesperada solución: el fraccionamiento del género en cinco. Cuatro inéditos
destinados a las micobacterias no productoras de tuberculosis (nontuberculous
mycobacteria -NTM): Mycobacteroides, Mycolicibacter, Mycolicibacterium
y Mycolicibacillus. El quinto retenía el nombre Mycobacterium y heredaba
las especies causantes de dicha enfermedad en humanos y/o animales (Gupta et al., 2018). La propuesta se
acompañó de la correspondiente nomenclatura, publicada en la International
Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology (IJSEM), revista
oficial del International Committee on Systematics of Prokaryotes (Oren
y Garrity, 2018). Un giro tan imprevisto que algunos aún no asimilan y otros no
están al tanto (Tortoli et al., 2019).
Las ventajas de la taxonomía molecular son inobjetables por su
precisión e inmediatez. Dos razones para
el arribo de primicias de este tipo.
Además, la propuesta no afectaba al MTC, cuyo número de especies ha
variado en el tiempo, pero al momento de lo analizado, incluía a M.
tuberculosis, M. africanum, M. canettii, M. bovis, M. microti, M.
orygis, M. caprae, M. pinnipedii, M. suricattae y M. mungi. Todas
con un denominador común: provocar tuberculosis en humanos y/o animales. Para
algunas los primeros son sus reservorios exclusivos (M. tuberculosis, M.
africanum y M. canettii). En tanto otras afectan a ambos, de ahí su
carácter zoonótico (Thapa et al., 2017). Un colectivo en el que a M.
tuberculosis se atribuye el mayor porcentaje de muertes humanas. Las ocasionadas
por los demás miembros generalmente en áreas poco favorecidas, se subvaloran u
obvian (Arnot y Michel, 2020). Un sesgo que falsea las cifras globales de
mortalidad.
El año 2018 deparaba una nueva sorpresa. Tal como ocurrió con el
género, surgió una propuesta que niega la validez del MTC. Se sustenta en
resultados obtenidos mediante: secuenciación de nueva generación (next-generation
sequencing -NGS), hibridización digital ADN-ADN (digital DNA–DNA
hybridization -dDDH), e identidad promedia de nucleótidos (average
nucleotide identity -ANI). En base a ellos las proverbiales especies
reclasifican como cepas (M. canettii, M. orygis y M. mungi) o
variedades (las restantes) de Mycobacterium tuberculosis (Riojas et
al., 2018).
La homogeneidad genética (99.9%) de las especies del MTC era conocida,
pero se había respetado su individualidad atendiendo a: sus diferencias en
patogenicidad, distribución geográfica, preferencias por hospederos,
comportamiento bioquímico y requerimientos nutricionales (Thapa et al.,
2017; van de Weg et al., 2020). ¿Desaparece la tuberculosis como
zoonosis, o se trata de un rejuego taxonómico?
La gran importancia del género Mycobacterium en la salud pública
–no solo en países en vías de desarrollo- ha radicado en su componente
zoonótico (Katale et al., 2019). Razón por la que numerosos
investigadores han hecho caso omiso a la propuesta de Riojas et al. (2018).
En el propio 2018 se responsabilizó al MTC de 1,2 millones de muertes humanas.
Cifra insuficiente si se considera que solo 16 países refirieron el
comportamiento de M. bovis en pacientes con tuberculosis. La mayor parte
de los decesos se concentraron en el Sudeste de Asia y África (Lekko et al.,
2020); tal como ha ocurrido desde los años 80 del pasado siglo (Barba, 2020).
Por lo cual, se hace un llamado a perfeccionar las técnicas para su diagnóstico
en vacunos, caprinos y porcino (Sánchez-Carvajal et al., 2021). En tal
sentido, los estudios desde los enfoques de Una Salud, demandan que todas las
especies animales sean valoradas como posibles reservorios del MTC (One
Health input paper for the GF strategy development by the Germany Constituency,
2021).
En las zoonosis debidas al MTC, cuando sus reservorios son vacunos y
ovino-caprinos, la leche constituye la vía de contagio principal. La enfermedad
sigue un curso lento por lo que pueden transcurrir años hasta que los
infectados mueran. Uno basta para transmitirla en la comunidad antes de que se
manifiesten los primeros síntomas. Las infecciones simultáneas con Fasciola
hepática son frecuentes. El
trematodo interfiere la respuesta inflamatoria al realizar la prueba
intradérmica de la tuberculina, dando lugar a falsos negativos (Barreto y
Rodríguez, 2019). El 90 % de los más de mil millones de cabras existentes se
concentra en los países más pobres, carentes de recursos para un diagnóstico
adecuado. Allí, la mayoría de los productores elaboran sus quesos a partir de
leche cruda (Barreto y Rodríguez, 2018).
El impacto en la salud del MTC, dramático como se ha mencionado en el
Sudeste de Asia y África, no excluye a Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido,
Europa e incluso Estados Unidos (Thapa et al., 2017; Barreto y
Rodríguez, 2018; van de Weg et al., 2020). Solo los estudios enfocados desde el punto de
vista de Una Salud pueden desvelar las verdaderas causas del fenómeno analizado
(Byrne et al., 2021). Mientras no se asuma así, lamentablemente la
milenaria enfermedad subsistirá.
No se trata de cuestionar la moderna taxonomía, más bien ponerla en
función de las limitaciones anteriores para dar soluciones al margen de
especies, cepas, variedades o serovares. No debe ignorarse esa realidad
multivariada que rodea a la tuberculosis desde sus inicios. En ella los
animales (domésticos y silvestres) y el entorno son cruciales.
La COVID-19 y la tuberculosis
Las enfermedades infecciosas que afectan el tracto respiratorio (ITR)
son responsables de la mayor morbilidad y mortalidad en el mundo. Hasta
diciembre de 2019 tres patógenos eran prioridades del Proyecto de la OMS para
la investigación y el desarrollo: síndrome respiratorio agudo severo -
coronavirus (SARS-CoV), síndrome respiratorio de Oriente Medio - coronavirus
(MERS-CoV) y Mycobacterium tuberculosis (WHO, 2020). Ese mes surgió en
China un nuevo coronavirus: SARS-CoV-2. Desde enero de 2020 se extendió al
mundo como la pandemia COVID-19 y acaparó la atención de las instituciones de
salud (Maciel y Almeida da Silva, 2021).
Los modelos predictivos, desde inicios de 2020, evidenciaron que la
respuesta global a la COVID-19 impondría graves limitaciones a los servicios de
diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Un análisis, en base
a 20 países con una alta carga de la enfermedad (aproximadamente el 54% de lo
que acaece mundialmente), pronosticó que los casos anuales tendrían un
incremento adicional de 6,3 millones. En tanto, la mortalidad entre 2020 – 2025
sumaría 1,4 millones de defunciones a la media lograda en el lustro previo a
2020. Resultados compatibles a los enfrentados en 2012 (Kasaeva, 2020). La OMS
y la Unión International contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias,
de inmediato expresaron su preocupación por las afectaciones que generaría la
nueva pandemia en el cumplimiento de las metas de la campaña Fin de la TB
(Maciel y Almeida da Silva, 2021).
En China, epicentro de la
pandemia, las notificaciones de pacientes con tuberculosis disminuyeron
drásticamente desde la primera semana de iniciar la epidemia viral. El intento
por rescatar estos servicios en 2020 fue infructuoso. A corto plazo, la nueva
pandemia afectó la información de casos de tuberculosis y los exámenes de
seguimiento en el país. El 9% de los pacientes pospusieron o perdieron sus
exámenes de seguimiento debido a restricciones por cuarentena o miedo a
contraer COVID-19 (Fei et al., 2020).
En Italia, uno de los países europeos más afectados, Di Gennaro et
al. (2021) puntualizan que la pandemia repercutió negativamente en los
pacientes de tuberculosis debido a: una disminución sensible en términos de
diagnóstico y en las capacidades de hospitalización. Paralelamente, hubo un
incremento en la severidad de los casos detectados. Estos autores concluyen que
las consecuencias aún están por ver.
En Cuba se encausó la experiencia en función de las estrategias
trazadas para la erradicación de la tuberculosis antes de 2035. En marzo de
2020 se confirmaron los primeros casos positivos a SARS CoV-2. La obligada
polarización en este enfrentamiento afectó el ritmo del control requerido. Al
comparar 2020 con 2019, se constató una disminución en el número de muestras
clínicas (esputo) enviadas; también la reducción de las correspondientes a la
vigilancia de la resistencia de M. tuberculosis (Díaz Rodríguez et
al., 2020).
La tuberculosis no propició la emergencia de la pandemia viral. Ambas
tienen una asociación temporal y logran un impacto sinérgico socio - económico
global. Existen pocos estudios de las posibles sinergias. Se trata de informes
de casos que involucran solo a un paciente. No obstante, se estima que las
personas con COVID – tuberculosis tienen de 2,21 a 2,27 veces más
probabilidades de morir o desarrollar una enfermedad grave. La primera, en los
casos severos, desencadena un espectro de respuestas inmunológicas entre los
que destaca la tormenta de citocinas, generalmente fatal. Las estrategias de
inmunosupresión, incluidos los esteroides, pueden incidir en una reactivación
de la tuberculosis en el futuro (Visca et al., 2021).
Como resumen vale lo expuesto a continuación: “…Nunca aprendemos de
nuestros errores. En los pasados cinco años, la tuberculosis, una enfermedad
respiratoria, persistió como la mayor causa de muertes debido a que en la
agenda correspondiente era menos visible que otras prioridades”. “…Hoy, los gobiernos enfrentan un camino
tortuoso, navegando entre el desastre inminente de la COVID-19 y la plaga de
tuberculosis de larga duración. Pero optar por ignorar la tuberculosis de nuevo
borraría al menos media década de progreso duramente ganado contra la infección
más mortal del mundo y enfermaría a millones de personas más” (Zumla et al.,
2020). Si usted se apropia de este mensaje, las horas dedicadas a esta
publicación están justificadas.
CONCLUSIONES
La tuberculosis ha sido la pandemia más antigua y letal a la humanidad.
También la más ignorada debido a excesos de confianza, subestimar: cuanto
acontece en las áreas menos favorecidas del planeta, la participación de
animales (domésticos y silvestres), el entorno y no adecuar los conocimientos
taxonómicos de avanzada en función de las anteriores limitantes. Todo lo cual
se agrava ante la prioridad hegemónica que demanda la COVID-19. Lo cual no
impide preparar las mentes y asumir que otras enfermedades son letales. Valorar
los factores que sesgaron el mejor control de la tuberculosis en su dimensión
real podría ser el primer paso para su futura erradicación.
REFERENCIAS
Allen, A. R., Ford, T., & Skuce, R. A. (2021). Does Mycobacterium
tuberculosis var. bovis Survival in the Environment Confound Bovine
Tuberculosis Control and Eradication? A Literature Review. Veterinary
medicine international. https://doi.org/10.1155/2021/8812898
Arnot, L. F., & Michel, A. (2020). Challenges for controlling bovine
tuberculosis in South Africa. Onderstepoort Journal of Veterinary Research,
87(1), 1-8. https://hdl.handle.net/10520/EJC-1e8c7738f4
Barba, J.R. Tuberculosis.
(2020) ¿Es la pandemia ignorada? Rev Mex Pato Clin Med Lab., 67 (2),
93-112. https://dx.doi.org/10.35366/95554
Barberis, I., Bragazzi, N. L., Galluzzo, L., & Martini, M. (2017).
The history of tuberculosis: from the first historical records to the isolation
of Koch's bacillus. Journal of preventive medicine and hygiene, 58(1),
E9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5432783/
Barreto
Argilagos, G., Rodríguez Torrens, H., & Barreto Rodríguez, H. (2021).
Brucelosis, aspectos que limitan su justa valoración. Revista de Salud
Animal, 43(1). http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0253570X2021000100001&scri-pt=sci_arttext&tlng=pt
Barreto,
G., & Rodríguez, H. (2018). Capítulo 11. Enfermedades bacterianas
frecuentes en las cabras. Adela Bidot y Juan J. Paretas.
La Habana.
Barreto Argilagos, G.,
& Rodríguez Torrens, H. de la C. (2019). Dos zoonosis ancestrales reemergen
y se complementan. Revista de Producción Animal, 31(1), 58-60. https://revistas.reduc.edu.cu/index.php/rpa/article/view/e2679
Byrne, A. W., Barrett, D., Breslin, P., Madden, J. M., O’Keeffe, J.,
& Ryan, E. (2021). Future Risk of Bovine Tuberculosis (Mycobacterium bovis)
Breakdown in Cattle Herds 2013–2018: A Dominance Analysis Approach. Microorganisms,
9(5), 1004. https://doi.org/10.3390/microorganisms9051004
Cardona, P. J., Català, M., & Prats, C. (2021). The Origin and Maintenance of Tuberculosis is
Explained by Its Subclinical Course, the Neolithic Revolution Being the Trigger
for Its Devastating Deadly Drift. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-437338/v1
Di Gennaro, F., Gualano, G., Timelli, L., Vittozzi, P., Di Bari, V.,
Libertone, R., Cerva, C., Pinnarelli, L., Nisii, C., Ianniello, S., Mosti, S.,
Bevilacqua, N., Iacomi, F., Mondi, A., Topino, S., Goletti, D., Vaia, F.,
Ippolito, G., Girardi, E., & Palmieri, F. (2021). Increase in tuberculosis
diagnostic delay during first wave of the COVID-19 pandemic: data from an
Italian infectious disease referral hospital. Antibiotics, 10(3),
272. https://doi.org/10.3390/antibiotics10030272
Diamond, J., & Bellwood, P. (2003). Farmers and their languages: the
first expansions. Science, 300(5619), 597-603. https://www.science.org/doi/abs/10.1126/science.1078208
Díaz Rodríguez, R., Lemus Molina, D., & Martínez
Romero, M. R. (2020). La tuberculosis en Cuba en tiempos de COVID-19:
¿retroceso en su plan de eliminación?. Revista Cubana
de Medicina Tropical, 72(3). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602020000300014
Fei,
H., Yinyin, X., Hui, C., Ni, W., Xin, D., Wei, C., Tao, L., Shitong, H.,
Miaomiao, S., Mingting, C., Keshavjee, S., Yanlin, Z., Chin, D. P., &
Jianjun, L. (2020). The impact of the
COVID-19 epidemic on tuberculosis control in China. The Lancet Regional
Health-Western Pacific, 3, 100032. https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.2020.100032
Forbes,
B. A. (2017). Mycobacterial taxonomy. Journal of clinical microbiology, 55(2),
380-383. https://doi.org/10.1128/JCM.01287-16
Gates, B. (2015).
The next epidemic—lessons from Ebola. New England Journal of Medicine, 372(15),
1381-1384. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1502918
Gupta,
R. S., Lo, B., & Son, J. (2018). Phylogenomics and
comparative genomic studies robustly support division of the genus
Mycobacterium into an emended genus Mycobacterium and four novel genera. Frontiers
in microbiology, 9, 67. https://doi.org/10.3389/fmicb.2018.00067
Gutierrez, M. C., Brisse, S., Brosch, R., Fabre, M., Omaïs, B.,
Marmiesse, M., Supply, P., & Vincent, V. (2005). Ancient origin and gene
mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis. PLoS pathogens,
1(1), e5. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.0010005
Harries, A. D., Martinez, L., & Chakaya, J. M. (2021). Tackling
climate change: measuring the carbon footprint of preventing, diagnosing and
treating TB. Public health action, 11(1), 40. https://doi.org/10.5588/pha.20.0076
Kasaeva, T. (2020). Coping with TB in the time of
COVID-19. https://www.who.int/docs/default-source/documents/tuberculosis/tbcovid-webinar-presentation.pdf?sfvrsn=1377b5b1_8
Katale, B. Z., Mbugi, E. V., Keyyu, J. D., Fyumagwa, R. D., Rweyemamu,
M. M., Van Helden, P. D., Dockrell, H. M., & Matee, M. I. (2019). One
Health approach in the prevention and control of mycobacterial infections in
Tanzania: lessons learnt and future perspectives. One Health Outlook, 1(1),
1-8. https://doi.org/10.1186/s42522-019-0002-1
Kleeberg, H. H. (1984). Human tuberculosis of bovine origin in relation
to public health. Revue Scientifique et Technique Office International des
Epizooties, 3(1), 11-32. https://www.semanticscholar.org/paper/Human-tuberculosis-of-bovine-origin-in-relation-to-Kleeberg/2105051790e223acf8abb302b3f5f1228c85eaef
Lekko, Y. M., Ooi, P. T., Omar, S., Mazlan, M., Ramanoon, S. Z., Jasni,
S., Jesse, F. F. A., & Che-Amat, A. (2020). Mycobacterium tuberculosis
complex in wildlife: Review of current applications of antemortem and
postmortem diagnosis. Veterinary world, 13(9), 1822. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7566238/
Long, R., King, M., Doroshenko, A., & Heffernan, C. (2020).
Tuberculosis and COVID-19 in Canada. E Clinical Medicine, 27. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100584
Maciel, E. L., & Silva, P. E. A. D. (2021). Fighting tuberculosis: from 1993 to 2035 during the
COVID-19 era. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 47. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20210033
Miller, E. F., Manica, A., & Amos, W. (2018). Global demographic history of human populations
inferred from whole mitochondrial genomes. Royal Society open science, 5(8),
180543. https://doi.org/10.1098/rsos.180543
Mondal, M. N. I., Nazrul, H. M., Chowdhury, M. R. K., & Howard, J.
(2014). Socio-demographic factors affecting knowledge level of Tuberculosis
patients in Rajshahi City, Bangladesh. African health sciences, 14(4),
855-865. https://www.ajol.info/index.php/ahs/article/view/111387
Mondoni, M., Centanni, S., & Sotgiu, G. (2020). New perspectives on difficult-to-treat tuberculosis
based on old therapeutic approaches. International Journal of Infectious
Diseases, 92, S91-S99. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.02.039
Murray, J. F. (2015). Tuberculosis and World War I. American journal
of respiratory and critical care medicine, 192(4), 411-414. https://doi.org/10.1164/rccm.201501-0135OE
One Health input paper for the GF strategy development by the Germany
Constituency. (2021). Integration of the One Health approach into the work of
the Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria. https://www.theglobalfund.org/media/10617/strategydevelopment_2021onehealthapproach_inputpaper_en.pdf
Oren, A., & Garrity, G. (2018). List of new names and new
combinations previously effectively, but not validly, published. International
journal of systematic and evolutionary microbiology, 68(7),
1411-1417. https://www.microbiologyresearch.org/content/journal/ijsem/10.1099/ijsem.0.002711
Parrish, N. (2019).
An update on mycobacterial taxonomy, 2016–2017. Journal of clinical
microbiology, 57(5), e01408-18. https://doi.org/10.1128/JCM.01408-18
Paulson, T. (2013). Epidemiology: a mortal foe. Nature, 502(7470),
S2-S3. https://doi.org/10.1038/502S2a
Popejoy, M. W., Gasana, J., & Ravikumaran, R. (2017).
The pandemic nature of reemerging tuberculosis and the
role of population migration in its spread. MOJ Public Health, 6(4),
383-392. https://medcraveonline.com/MOJPH/the-pandemic-nature-of-reemerging-tuberculosis-and-the-role-of-population-migration-in-its-spread.html
Popejoy, M. W., Gasana, J., Ravikumaran, R., Westphal, D., Mendy, A. (2017).
The pandemic nature of reemerging tuberculosis and the role of population
migration in its spread. MOJ Public Health, 6(4). https://medcraveonline.com/MOJPH/the-pandemic-nature-of-reemerging-tuberculosis-and-the-role-of-population-migration-in-its-spread.html
Riojas,
M. A., McGough, K. J., Rider-Riojas, C. J., Rastogi, N., & Hazbón, M. H.
(2018). Phylogenomic analysis of the species of the Mycobacterium tuberculosis
complex demonstrates that Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis,
Mycobacterium caprae, Mycobacterium microti and Mycobacterium pinnipedii are
later heterotypic synonyms of Mycobacterium tuberculosis. International journal of
systematic and evolutionary microbiology, 68(1), 324-332. https://www.microbiologyresearch.org/content/journal/ijsem/10.1099/ijsem.0.002507?crawler=true
Candelaria, S. R., Llanes, L. G., & Ranero, V. M.
(2015). Evaluación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en
Bauta. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 52(1), 98-105. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=56204
Sabin,
S., Herbig, A., Vågene, Å. J., Ahlström, T., Bozovic, G., Arcini, C., Kühnert,
D., & Bos, K. I. (2020). A seventeenth-century
Mycobacterium tuberculosis genome supports a Neolithic emergence of the
Mycobacterium tuberculosis complex. Genome biology, 21(1), 1-24. https://doi.org/10.1186/s13059-020-02112-1
Das, P. K., & Samal, S. (2018). Microbial biofilms: pathogenicity and treatment
strategies. PharmaTutor, 6(1), 16-22. https://doi.org/10.29161/PT.v6.i1.2018.16
Sánchez-Carvajal, J. M., Galán-Relaño, Á., Ruedas-Torres,
I., Jurado-Martos, F., Larenas-Muñoz, F., Vera, E., Gómez-Gascón,
L., Cardoso-Toset, F., Rodríguez-Gómez, I. M., Maldonado, A., Carrasco, L.,
Tarradas, C., Gómez-Laguna, J.,
& Luque, I. (2021). Real-Time PCR
validation for Mycobacterium tuberculosis complex detection targeting IS6110
directly from bovine lymph nodes. Frontiers in Veterinary Science, 8,
231. https://doi.org/10.3389/fvets.2021.643111
Santos-Pereira, A., Magalhães, C., Araújo, P. M.,
& Osório, N. S. (2021). Evolutionary
Genetics of Mycobacterium Tuberculosis and HIV-1: "The Tortoise and the
Hare”. Microorganisms, 9(1), 147. https://doi.org/10.3390/microorganisms9010147
Stead, W. W. (1997). The origin and erratic global spread of
tuberculosis: how the past explains the present and is the key to the future. Clinics
in chest medicine, 18(1), 65-77. https://doi.org/10.1016/S0272-5231(05)70356-7
Thapa, J.,
Nakajima, C., Gairhe, K. P., Maharjan, B., Paudel, S., Shah, Y., Mikota, S. K.,
Kaufman, G. E., McCauley, D., Tsubota, T., Gordon, S. V., & Suzuki, Y.
(2017). Wildlife tuberculosis: An emerging threat for conservation in South
Asia. In Global exposition of wildlife management. IntechOpen. https://www.intechopen.com/chapters/52794
Tortoli, E.,
Brown-Elliott, B. A., Chalmers, J. D., Cirillo, D. M., Daley, C. L., Emler, S.,
Floto, R. A., Garcia, M. J., Hoefsloot, W., Koh, W. J., Lange, C., Loebinger,
M., Maurer, F. P., Moimoto, K., Niemann, S., Richter, E., Turenne, C. Y.,
Vasireddy, R., Vasireddy, S., Wagner, … & van Ingen, J. (2019). Same meat,
different gravy: ignore the new names of mycobacteria. European Respiratory
Journal, 54(1). https://erj.ersjournals.com/content/54/1/1900795.short
van
de Weg, C. A., de Steenwinkel, J. E., Miedema, J. R., Bakker, M., van Ingen,
J., & Hoefsloot, W. (2020). The tough process of
unmasking the slow-growing mycobacterium: case report of Mycobacterium microti
infection. Access Microbiology, 2(1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7525059/
Visca, D., Ong, C. W. M., Tiberi, S., Centis, R., D’Ambrosio, L., Chen,
B., Mueller, J., Mueller, P., Duarte, R., Dalcolmo, M., Sotgiu, G., Migliori,
G. B., & Goletti, D. (2021). Tuberculosis and COVID-19 interaction: a
review of biological, clinical and public health effects. Pulmonology, 27(2),
151-165. https://doi.org/10.1016/j.pulmoe.2020.12.012
Wirth, T., Hildebrand, F., Allix-Béguec, C., Wölbeling, F., Kubica, T.,
Kremer, K., van Soolingen, D., Rüsch-Gerdes, S., Locht, C., Brisse, S., Meyer, A.,
Supply, P., & Niemann, S. (2008). Origin, spread and demography of the
Mycobacterium tuberculosis complex. PLoS pathogens, 4(9),
e1000160. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1000160
World Health Organization. (2018). UN General Assembly adopts modalities
resolution for the UN High-Level Meeting on TB, 26 September 2018. https://www.who.int/news/item/04-04-2018-un-general-assembly-adopts-modalities-resolution-for-the-un-high-level-meeting-on-tb-26-september-2018
World Health Organization. (2018). WHO Updates Blueprint List of
Priority Diseases. https://globalbiodefense.com/2018/02/12/who-updates-blueprint-list-of-priority-diseases/
World Health Organization. The End TB Strategy. Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2015. Available at: https://www.who.int/tb/strategy/
end-tb/en/
World Health Organization. (2015). The End TB Strategy. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 2015. Contract No.: WHO/HTM/TB. https://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pdf
Zumla, A., Wang, F. S., Ippolito, G., Petrosillo, N., Agrati, C., Azhar,
E. I., Chang, C., El-Kafrawy, S. A., Osman, M., Zitvogel, L., Galle, P. R.,
Locatelli, F., Gorman, E., Cordon-Cardo, C., O’Kane, C., McAuley, D., &
Maeurer, M. (2020). Reducing mortality and morbidity in patients with severe
COVID-19 disease by advancing ongoing trials of Mesenchymal Stromal (stem) Cell
(MSC) therapy—Achieving global consensus and visibility for cellular
host-directed therapies. International Journal of Infectious Diseases, 96,
431-439. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.05.040
Contribución
de los autores
Concepción y diseño de la investigación: GBA,
MBM, HRT, CDNB;
análisis e interpretación de los datos: GBA, MBM, HRT,
CDNB; redacción
del artículo: GBA, HRT.
Conflicto
de intereses
Los autores declaran que no existen
conflicto de intereses.
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, Marcelo
Beltrão Molento **